様式第４号（第６条関係）

市営球場利用料金減免申請書

年　　月　　日

一般財団法人
Ｎスポーツコミッションなよろ
会長　　遠　藤　貴　広　　様

住所　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
　　　氏名　　　　　　　　　　　

　次のとおり球場利用料金の減額・免除を申請します。

記

利用区分	□名寄市営球場

□名寄市営風連球場	
利用目的
(名称)	　	
減免を必要とする理由	　	
利用日時	自　　　年　　月　　日(　曜日)　　　時　　分

至　　　年　　月　　日(　曜日)　　　時　　分　　日間	
利用料金	　　　　　　　　　　　　　円	
入場料徴収の有無	有・無	最高入場料　　　　　　　　　　円	
摘要